Pozycja lekarzy i lekarzy dentystów w systemie opieki zdrowotnej naznaczona jest rażącą dysproporcją pomiędzy obowiązkami a należną ochroną zawodów lekarskich jako reprezentantów zawodów zaufania publicznego. Z jednej strony nadmiar obowiązków niezwiązanych z leczeniem charakteryzujący zarówno pracę najemną lekarza, jak w szczególności prowadzenie własnej dzialanosci gospodarczej, wysokie wymogi fachowe i etyczne ,coraz wieksze znaczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania zawodu, brak nalezytych warunków kształcenia podyplomowego. Z drugiej strony brak stabilności i niezbędnej ochrony zawodu albo przez ryzyko licznych przekształceń własnościowych publicznych placówek, albo przez anachroniczny system kontraktowania świadczeń przez organizowanie tzw "konkursów" o udzielanie świadczeń.
Imponujący skok technologiczny placówek medycznych w Polsce nie odbył się staraniem państwa, a dokonał się dzięki wysiłkowi samorządów prowadzących publiczne placówki, a nade wszystko w ogromnej większości dzięki przedsiębiorczości właścicieli praktyk i podmiotów leczniczych- ich zdolności menedżerskich, gotowości podjęcia ryzyka gospodarczego, pomysłowości i rzetelności. Skok technologiczny nie jest nam dany jednak raz na zawsze. Nie da się jednak utrzymać stałego inwestowania w sytuacji braku stabilnej i przemyślanej polityki zdrowotnej objawiającym się nagłymi wahaniami poziomu finansowania.

Założeniem ustawy refundacyjnej było ograniczenie wydatków na refundację leków i sztywne powiązanie ich z budżetem NFZ poprzez wyznaczenie ustawowego limitu wydatków określonego na 17% budżetu NFZ przeznaczonego na finansowanie świadczeń. Cel ten sam w sobie jest słuszny i racjonalny. Niestety ustawa przewidziała narzędzia osiągnięcia tego celu,których zastosowanie wydaje sie pociągać za sobą gorsze skutki niż poprzedzający wprowadzenie ustawy stan nieprzedwidywalnego budżetu NFZ na leki. Najpoważniejsze zastrzeżenia :
zakonserwowanie anachronicznego systemu refundacji, w którym o prawach do niej i jej stopniu orzekają podmioty luźno powiązane z informatycznym systemem płatnika ( lekarze i apteki)
powiązanie stopnia refundacji ze wskazaniami zawartymi w Charakterystykach Produktu Leczniczego ,
zakwestionowanie samodzielności ordynacji lekarskiej ,
utrzymywanie możliwości nakładania kar na swiadczeniodawcow z tytułu uchybień wobec ustawy refundacyjnej, pomimo decyzji ustawodawcy o likwidacji w ustawie kar dla osób uprawnionych do wystawiania recept refundowanych ,
problemy z ordynowaniem leków i systemem zakupu leków w szpitalach

System daleki jest od wdrożenia zasady , że pieniądze idą za pacjentem. Pacjent nie dysponuje de facto żadnymi środkami. One są rozdzielone pomiędzy podmioty, z usług których pacjent może skorzystać, choć być może wolałby skorzystać z usług innych podmiotów. Dzięki temu system jest względnie tani, gdyż kwota przeznaczona na 1 ubezpieczonego na rok, po dokonaniu rozdziału na poszczególne rodzaje świadczeń z pewnością nie umożliwiałaby swobodnego korzystania ze świadczeń . Jednak ograniczenie prawa do świadczeń do korzystania z zamkniętej listy podmiotów i to w ramach sztywno przydzielonych limitów umożliwia domknięcie budżetu NFZ kosztem:
pacjentów zapisujacych się na (często długie) listy oczekujących na udzielenie świadczenia,
placówek działających na rynku publicznych świadczeń, które "sponsorują" ten system godząc sie na uczestniczenie co 3 lata w swoistej loterii zwanej konkursem o udzielanie świadczeń.
Rozwiązanie to nie narusza Konstytucji, jest natomiast wynikiem decyzji politycznej kolejnych koalicji braku poszukiwania możliwości legalnego zasilania systemu w dodatkowe środki - jak sie zdaje- z obawy o naruszenie zasad egalitaryzmu społecznego.
Osobnym zagadnieniem dotyczącym planowania zakupu świadczeń jest niewypełnianie przez NFZ obowiązku analizy kosztów udzielania świadczeń

na poziomie Ministerstwa Zdrowia przez samodzielne ustalanie wymogów udzielania świadczeń:
Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z dnia 23 lipca 2010 zmieniła sposób ustalania wymaganych warunków udzielania świadczeń. Poprzedzający ową nowelizację stan prawny zakładał, że zarówno zawartość "koszyka świadczeń" jak i warunki wymagane do ich udzielania podlegają uzgodnieniu z Agencją Oceny Technologii Medycznych. Nowelizacja ustawy pozostawiła ten mechanizm jedynie w odniesieniu do zawartości "koszyka" .
Odtąd Minister Zdrowia samodzielnie ustala wymagane od świadczeniodawców warunki . Szkoda jest tym większa, że zaangażowanie konsultantów krajowych w proces konsultacji realizuje się właśnie na etapie współpracy z AOTM. Oznacza to, że w procesie uzgadniania tak ważnej i wymagającej znajomosci współczesnych standardów sprawy jak niezbędne warunki wymagane przy udzielaniu świadczeń , wyrażenie opinii przez konsultantów krajowych straciło umocowanie ustawowe.
W przypadku zakresów, gdzie świadczenia udzielane są przez niewielką liczbę podmiotów, arbitralna decyzja MZ może wykluczać (lub przeciwnie- promować) takie czy inne podmioty z udzielania świadczeń powodując zawirowania zarówno w zabezpieczeniu świadczeń, jak też trudne nawet do oszacowania skutki finansowe dla dotkniętych tą decyzją podmiotów.
na poziomie NFZ poprzez określanie kryteriów oceny ofert:
Przepis art146 ust.1 ustawy o świadczeniach wyposażone Prezesa NFZ w uprawnienie do określania kryteriów oceny ofert. Tak, jak wymogi niezbędne do udzielania świadczeń określane są przez ministra zdrowia , tak prezes NFZ ma sporą dowolność w określaniu kryteriów dodatkowych (rankingujących) oraz proporcji punktowej pomiędzy wszystkimi kryteriami podlegającymi ocenie(wagi skalujące) .
Wskutek podnoszonej już anachroniczności konkursowego modelu dystrybucji środków często dochodzi do rozminięcia się atrakcyjności oferty mierzonej punktacją NFZ z potrzebami społecznymi. Tak dzieje się np w przypadku stomatologii szkolnej, czy w wielu przypadkach nieotrzymania specjalistycznego kontraktu przez placowkę wyspecjalizowaną w tym właśnie zakresie [np.poradnia okulistyczna w zakładzie opieki dla osób niedowidzących]

Poważne zastrzeżenia co do zgodności procedur konkursowych z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej:
Możliwość zmiany ceny ofertowej w trakcie postępowania konkursowego i ciąg skutków z tego wynikających ,
Odmowa dostępu do pełnej dokumentacji konkursowej
Nienależyta staranność i nagminna przewlekłość rozpatrywania protestów i odwołań ofentow
Postulat de lege ferenda : inne usytuowanie organu II instancji w postępowaniach odwolawczych

Opieka medyczna jest jedną z najdynamiczniej rozwijających się gałęzi usług i zarazem najkosztowniejszą. Nowoczesna aparatura medyczna, leki, techniki zabiegowe- wszystko to znakomicie służy zdrowiu pacjentów, lecz niestety kosztuje. Tym bardziej w sytuacji opisanego w pkt I.2. zapóźnienia w finansowaniu ochrony zdrowia licznego względem PKB, wszelkie zbędne obciążenia, daniny i obowiązki przekładają się na wyższy koszt udzielania świadczeń i zmniejszoną do nich dostępność .
Najbardziej jaskrawym przykładem jest konsekwencja wprowadzenia tzw " szybkiej ścieżki odszkodowań" za zdarzenia niepożądane w szpitalach i ustawowego wymogu nabycia przez szpital drugiego obowiązkowego ubezpieczenia OC. Ten jeden ruch ustawodawcy , najwyraźniej niepoprzedzony rzetelną Oceną Skutków Regulacji wywołał efekt "wydrenowania" budżetów szpitalnych na łaczną sumę ok 850 mln zł. I to w sytuacji , gdy większość szpitali wskutek oderwania wyceny świadczeń od realiów (patrz pkt III.3.) ma spore kłopoty ze zbilansowaniem budżetów.
Jest to przykład najbardziej jaskrawy , ale nie jedyny.
kosztowne procedury atestacji i kontroli aparatury medycznej -często nieuzasadnione ze względu na zaawansowane techniczne nowoczesnej aparatury,
rozbudowana do "bizantyjskich" rozmiarów sprawozdawczość zarówno z tytułu rozliczenia świadczeń, jak z tytułu innych obowiązków statystycznych i administracyjnych,
nieprzemyślane wymogi co do niezbędnych warunków udzielania świadczeń (wymogi co do personelu i wyposażenia)
- wszystko to powoduje znaczące przesunięcie w budżetach placówek opieki zdrowotnej ( zarówno szpitalnych jak i ambulatoryjnych) finansowania kosztów z pozycji związanych z leczeniem na rzecz pozycji z nim niezwiązanych

Spór w sprawie niezapłaconych hospitalizacji między Funduszem a świadczeniodawcami trwa od kilku lat. Mimo to nadal nie został rozwiązany. Najwyższa Izba Kontroli już w 2008 roku alarmowała, że ani minister zdrowia, ani prezes NFZ nie zrobili nic, by uregulować tę kwestię jednoznacznie w przepisach.
Narodowy Fundusz Zdrowia kwestionuje żądania szpitali zapłaty za nadwykonania. I wskazuje, że często świadczenia wykonane ponad limit nie były ratującymi życie, w związku z czym nie ma obowiązku zwracać za nie pieniędzy. Szpitale z kolei argumentują, że niezwykle trudno jest ocenić perspektywiczne stan pacjenta i wobec tego wskazania do pilnej hospitalizacji ustalane są prawidłowo.
Kwotę niezapłaconych hospitalizacji za rok2011 Ministerstwo Zdrowia szacuje wstępnie na 2 mld zł

Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera ze świadczeniodawcami umowy o udzielanie świadczeń oparte na kodeksie cywilnym, a więc ze swej natury zakładające symetrię praw i obowiązków stron tych umów. Niestety relację płatnik- placówka opieki zdrowotnej cechuje niejako od zarania systemu Kas Chorych zdecydowana dominującą pozycja płatnika. Na wspomniane w pkt III.3. ryzyko nagłej utraty kontraktu w wyniku dość nieefektywnego systemu kontaktowania, nakłada się praktyka NFZ nadużywania wobec swych kontrahentów kar umownych i żądań zwrotów środków uprzednio wypłaconych z tytułu udzielonych świadczeń. Sprawa pozornie uregulowana w przepisie prawa ( ogólne warunki umów jako załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia) komplikuje się wskutek :
nadużywania pewnych pojęć i nieprawidłowego kwalifikowania stwierdzonych podczas kontroli uchybień. Jaskrawym przykładem jest utożsamianie przez NFZ nieprawidłowego zapisu w dokumentacji medycznej z uznaniem udzielonego świadczenia za niebyłe i żądanie zwrotu wynagrodzenia za nie jako nienależnego. Jest to praktyka skutkująca niebywałymi stratami po stronie placówek ochrony zdrowia. Przypadki uznania zastrzeżeń swiadczeniodawcy przez Prezesa NFZ w trybie zażalenia przewidzianego w przepisie art.160 ustawy o świadczeniach są niemal incydentalne. Pokrzywdzonemu świadczeniodawcy służy oczywiście prawo do dochodzenia swych praw na drodze sądowej, lecz cała długotrwała procedura odbywa sie na koszt swiadczeniodawcy i -co gorsza- po zapłacenia przez niego całości nałożonych kar umownych i zwrotów.
wydawania przez komórki Funduszu komunikatów dla swiadczeniodawcow co do sposobu i zakresu udzielania świadczeń , które często są po prostu nieuprawnioną interpretacją ustawy o świadczeniach lub rozporządzeń "koszykowych". Na tych jednostronnych postanowieniach bazują później organy kontrolne NFZ , co stawia placówki opieki zdrowotnej w sytuacji konfliktu pomiędzy prawami pacjenta a groźbą poniesienia kary za ich stosowanie.